门诊看病时,经常发现许多病人在初次确诊肺结核病以后,积极要求抗结核治疗,而不愿意去做结核菌的培养+药敏。自以为花钱买药才是最值得的。熟不知治疗过程一切顺利,病情逐渐好转固然好,但是目前也经常发现初次治疗2个月甚至更长时间病情不见好转,痰菌仍然阳性的患者。这些患者如果首诊时已做结核菌培养+药敏,医生会根据其结果酌情调整治疗方案,促使病情好转。如果这些患者当初没有做结核菌培养+药敏,医生会建议你立即做这项检查,而这项检查的时间通常需要2~3个月的时间,这样算下来至少再等2~3个月的时间,实在对病情不利。如果是个耐多药结核病的病人,更是会因此延误病情。所以肺结核病人初次就诊做结核菌培养+药敏意义重大。
我前面已经介绍过,我国的结核病疫情非常严重,近几年耐药、甚至耐多药结核病例明显增多,如不加以控制将造成严重耐药结核病流行,形势十分严峻。为此,我们参加了卫生部“十一五”传染病重大科技专项课题—耐药肺结核中医药方案治疗研究。具体来说,就是在西医抗结核药物治疗同时,配合中医药治疗,全部中医药及检查费用免费。这无疑给参加课题的耐多药结核病人带来了福音。自今年7月份至今已有二十几例患者入选课题组,治疗组3个月后症状明显好转。目前该课题仍在进行中。
这是因为:1、病人排菌的量与毒力不同:肺结核病人排菌的数量越大、越多,毒力越强,传染给其他人的机会就越多。2、是因为受传播距离的影响:也就是说,咳嗽、打喷漆、大声说话时,飞沫在室内最远的射程是1米。结核菌的传播多半在夜间,与排菌病人同居一室的儿童和少年最易受到感染。离排菌的病人越近,越容易受到传染。室内通风越好,距离越远,越不容易传染。所以肺结核治疗的早期需要隔离治疗。3、每个人的免疫力不同:抵抗力差的人容易患上结核病。4、好发年龄不同:14-29岁的青年人,60岁以上的老年人更容易患结核病。。
中国是世界上结核病负担最重的22个国家之一,结核病患者数量居世界第二,仅次于印度。2000年全国结核病流行病学抽样调查显示,结核病疫情有如下特点:(一)高患病率全国活动性肺结核患病率为367/10万,涂片阳性肺结核患病率为122/10万,推算全国有450万活动性肺结核患者,其中涂阳肺结核患者150万(涂阳肺结核就是痰涂片检查发现结核杆菌的肺结核)。(二)高耐药率据统计,肺结核患者结核菌初始耐药率为18.6%,继发耐药率为46.5%,由此推测我国有结核菌耐药患者55.5万,即全国1/4以上菌阳肺结核患者为耐药患者。高耐药率不仅对结核患者的治疗带来很大困难,而且将加剧结核病的流行。(三)高死亡率 全国结核病死亡率为9.8/10万,每年死于结核病者达13万人,为各种其他传染病和寄生虫病死亡总和的2倍。(四)高感染率2000年全国第四次结核病流行病学调查,表明我国有5.5亿人已受结核菌感染。(五) 低递降率1990-2000年活动性肺结核患病率年递减率仅为5.4%,涂阳患病率年递减率仅为3.2%。(六) 农村疫情高于城市 农村活动性肺结核患病率和涂阳肺结核患病率分别为393/10万和116/10万,比城市的211/10万和68/10万分别高1.0倍和0.7倍。提示全国结核病控制工作的重点应在农村。(七)青壮年结核病患病和死亡比例高青壮年活动性和涂阳肺结核患者分别占总患者数的53%和61.6%,青壮年结核病死亡占结核病总死亡的48%。(八)HIV/AIDS的出现加重了结核病控制的难度据估计,我国HIV(艾滋病病毒)阳性人数约为60万。HIV感染者/艾滋病患者呈急剧上升趋势。结核病与艾滋病是相互促进病变进展并导致死亡的并发病。根据国外报道,艾滋病的蔓延常导致结核病疫情的回升,而艾滋病的主要死亡原因是结核病。每3名死于艾滋病的人就有1人死于结核病。由于我国已受结核菌感染的人数为5.5亿,HIV和结核菌双重感染必将对我国结核病流行带来不可忽视的影响,应当引起我们的足够重视。(九)城市流动性人口增加城市流动性人口急剧增加,必然加剧结核病的流行,并将影响城市结核病控制工作的开展。总之,我国结核病尚未得到有效控制,我国面临的结核病控制任务仍然十分艰巨。
近两年,遇到几个特殊病例,想给大家提个醒。那就是慢性咳嗽、或者胸闷、或者胸部憋闷不适,甚至活动后气短,看过呼吸科,拍胸片未见异常,按支气管炎、咳嗽变异性哮喘治疗仍不见好转,我接诊后怀疑支气管结核,经胸CT检查确实肺内未见病变,但是支气管发现病变,后经支气管镜检查证实。但是这时多数病人已出现支气管狭窄,严重影响肺功能。有一例年轻人26岁,当兵复员,为老板开车,半年来一直咳嗽不好,在省会几家大医院辗转就医,按支气管炎、咳嗽变异性哮喘治疗不见好转,且越来越重,我给他做支气管镜发现左主支气管已被结核病变全部阻塞,没有办法进行介入治疗,只能应用抗结核药物治疗,左肺功能完全丧失了,也就是说只剩下右肺的呼吸功能了,很可惜。所以慢性咳嗽患者,常规抗感染、止咳治疗反复不愈时,应高度警惕支气管结核。及时发现,及时治疗,以免病变后期遗留支气管狭窄,甚至闭锁。
初治肺结核是指初次发现,并未接受任何抗结核药物治疗,或发现肺结核后虽经不规则、不合理抗结核治疗但疗程不超过1个月的病人。 初治排菌肺结核的病人在未治疗时,对其家属和周围健康人群具有较强的传染性,是造成结核病流行的传染源,但是只要病人积极配合医生、坚持有效、合理、全程化疗,传染性可在2—4周内很快消失,其治愈率可达95%以上。关键在于遵从医嘱、服从管理、完成疗程,争取一次彻底治愈。
以下人群容易患结核病: 1.生活贫困、营养不良等社会经济落后人群; 2.居住地拥挤、通风条件差的人群:城市人口密集的地方(例如批发市场),学校的学生、监狱的犯人; 3.婴幼儿、青春后期,尤其是大中专学生,成人早期尤其是该年龄期的女性以及老年人,可能与特殊阶段的免疫功能有关; 4.患有某些疾病:如糖尿病、矽肺、器官移植后、胃大部切除术后等人群;5.长期接受激素等免疫抑制剂治疗的病人
临床工作中,我们经常看到肺结核病例呈家族式发病,这是很容易理解的。大家都知道,痰涂片阳性的肺结核病人是主要的传染源。每个传染源一年中平均使13名健康人受到感染,而在这些受感染(被传染者)者中5%会发展成为新的传染源。如果不把这些痰涂片阳性的肺结核病人及时地发现出来并给予彻底的治疗,就会形成恶性循环。因此,彻底治疗痰菌阳性的肺结核病人是控制结核病流行的根本措施。此外,传染源不治疗预后很差,5年内死亡率达48-77%。
要防治肺结核病,就必须知道肺结核是怎么得的?简单的说,肺结核的传染源是痰中带有结核菌的肺结核病人。传染途径主要为空气传播,其次为饮食传播、母婴传播。当排菌的肺结核病人咳嗽、打喷嚏、大声说话时,可以从肺里、气管里喷出许多含有结核菌的飞沫,如果长期和这些病人接触,吸入这种含菌的飞沫,就会受到感染。排菌越多,接触时间越长,危害就越大。另外,肺结核病人把含有结核菌的痰吐到地上,痰液干燥后随尘埃飞扬,被人吸入肺内,也会感染结核菌,所以提倡不要随地吐痰。饮用消毒不彻底或未经消毒的带菌牛奶,经肠道吸收入血,可引起肺结核病;痰里有结核菌的病人吃剩的食物上或者用的筷子上可能有结核菌,吃了病人剩的食物或者用了病人没有消毒过的碗筷,也有受感染的可能。